제증명 서류 신청서

Chart No
수 진 자
주민등록번호
신 청 자	㊞
관 계

서 류 명	매 수	용 도	보험회사
진단서			1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
소견서
입,퇴원 확인서
통원확인서
의무기록사본 (전체/초진)
진료비 세부내역서
기 타

◈ 기존에 발급된 서류에 대한 수정 및 변경은 불가하오니 이 점 유의하시기 바랍니다. ◈

환자본인	1. 본인 신분증
환자의 배우자, 직계 존속, 비속 또는 배우자의 직계존속(친족)	1. 신청자 신분증 사본 (주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 2. 가족관계증명서, 주민등록 등복 등 친족관계 확인 서류 3. 환자의 신분증 사본 (단, 환자가 만17세미만으로 주민등록증 발급이 안된 경우 제외)
환자가 지정하는 대리인	1. 신청자 신분증 사본 (주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 2. 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 (환자가 만 14세미만의 미성년자의 경우에는 법정대리인이 작성하여 가족관계증명서등 법정대리임을 확인할 수 있는 서류 첨부) 3. 환자의 신분증 사본 (단, 환자가 만17세미만으로 주민등록증 발급이 안된 경우 제외)

의무기록 열람 및 사본발급 요청시 구비서류

신 청 일 :